Publié le 31 janvier 2006 | Logiciels

Améliorer les performances des cérébro-lésés et en particulier des traumatisés crâniens grâce à l’informatique constitue déjà une vieille idée... En effet, c’est avant même la multiplication des ordinateurs personnels (PC pour Personal Computers) et des jeux vidéo que certaines équipes spécialisées (par exemple Palo Alto, ou Rancho Los Amigos ou encore le New York University Medical Center) ont commencé à utiliser certains matériels électroniques.

A cette époque (au début des années 70), on utilisait en thérapie du matériel comme des jeux de cartes, des jeux de mots ou des puzzles. Mais c’est l’arrivée des ordinateurs, malgré la faiblesse de leurs capacités d’alors, qui a totalement modifié les choses. Dans les années 85, l’apparition des Macintosh, avec leurs qualités graphiques et leur vitesse, donnera un nouvel élan au domaine regroupé sous le terme de CACR (Computer-Assisted Cognitive Retraining = Rééducation cognitive assistée par ordinateur).

Les premiers logiciels utilisés étaient ceux des jeux vidéo . Par exemple, PacMan ou Space Invaders ou encore Pong. Ces jeux, à nouveau utilisables sur nos beaux PC via des émulateurs, permettaient de travailler les troubles d’attention, de concentration, de traitement simultané des informations ou de négligence visuelle. Le patient devait donner une réponse rapide aux stimuli, conserver une attention soutenue, ne pas se disperser, suivre des yeux les données et anticiper les effets de ses réponses, toutes capacités souvent problématiques chez les traumatisés crâniens.

Ces programmes constituaient des alternatives (et non des substituts) des tâches classiques de rééducation. Certaines de leurs qualités étaient particulièrement appréciées : rapidité de lancement et d’arrêt (rien à ranger...), motivation forte et nouvelle pour le sujet, disponibilité dans tous les lieux et faible prix (du moins si l’on ne compte pas le prix de la machine...).

Plusieurs études furent publiées relatives à l’efficacité de ces traitements. Les recherches étaient souvent insuffisantes d’un point de vue méthodologique, mais une amélioration des performances était le plus souvent soulignée. Ainsi une étude mesurait l’amélioration cognitive et perceptive de personnes âgées (plus de 60 ans) qui devaient « jouer » à des jeux vidéo deux fois par semaine pendant 90 minutes et cela pendant deux mois. (NDLR :Quelle drôle d’idée....).

Par contre la généralisation à la vie de tous les jours ainsi que la validité écologique ne semblaient pas au rendez-vous. Il n’y avait pas de transfert des nouveaux comportements dans les actes quotidiens.

Dès le début des années 80, mais surtout après 85, les jeux vidéo furent supplantés par des logiciels éducatifs dans le domaine de la rééducation. Bien sûr si l’on compare les réalisations de cette époque aux standards actuels, il y a de quoi s’interroger et être déçu... Les textes étaient monochromes et étaient disposés sur 40 colonnes seulement (la moitié d’une page normale). Il n’y avait aucun graphisme et tout se travaillait au clavier. Ce n’est que peu à peu que les améliorations techniques et les innovations dans le matériel ont permis d’obtenir des logiciels de meilleure qualité (utilisation de la souris, écran tactile, graphisme de qualité, écran en couleurs, sons audibles, mémoire importante...).

Plusieurs raisons ont amené à une utilisation de ces logiciels pour un travail cognitif.

• Ils étaient « écrits » de façon plus professionnelle que les produits « maison ». Il y avait donc moins de problèmes lors de l’utilisation et le travail (chargement, navigation..) était plus aisé.

• Ils étaient peu onéreux (souvent moins de 40 euros) alors que les logiciels « maison » coûtaient fort chers.

• Ils apparaissaient plus motivants pour les patients avec des sons, des graphismes agréables et du mouvement.

Bien sûr, des inconvénients existaient :

• Hétérogénéité entre les logiciels, certains apparaissant trop difficiles, d’autres trop faciles voire enfantins.

• La notion de score était très imparfaite, puisque globale, alors qu’il aurait été utile de séparer les types d’erreurs, les temps de latence, le temps de travail... De même, il aurait souvent été utile de paramétrer les exercices (ou du moins les résultats) en fonction de l’âge et des capacités de chaque sujet.

• Les logiciels du commerce sont totalement fermés ce qui empêche toute adaptation.

Quelques logiciels ont été créés par des cliniciens surtout dans les années 75-85 et essentiellement sur Apple II. Mais les contraintes techniques étaient telles que ces logiciels étaient très simples, lents et manquaient à la fois d’intérêt pour le patient et de validité écologique. Toutefois à partir des années 90, des réalisations de meilleure qualité virent le jour à l’initiative de certaines équipes de rééducation.

L’évaluation de l’efficacité du CACR.

Il convient d’abord de préciser les objectifs de ce type d’intervention.

S’agit-il de restaurer le système cognitif endommagé ?

Cela sous-entend qu’il est possible d’améliorer voire de restaurer le système en utilisant des tâches rappelant au mieux les activités abîmées (par exemple, le temps de réaction ou le span attentionnel).

Ou bien s’agit-il de compenser les déficits en utilisant des stratégies alternatives ?

Cela sous-entend qu’il n’est pas possible de restaurer et qu’il faut donc fournir au patient des stratégies et des techniques lui permettant d’améliorer au mieux sa vie quotidienne. Par exemple, utiliser des agendas électroniques, ou des aide-mémoire, ou encore des minuteurs.

Depuis quelques années, cette stratégie de compensation a largement gagné du terrain car la stratégie de restauration a montré ses limites dans le transfert des éléments dans la vie quotidienne surtout lorsqu’il s’agit de domaines complexes comme la planification, la résolution de problèmes ou le raisonnement abstrait. Par contre, pour les troubles plus basiques (en particulier les troubles attentionnels ou la rapidité de traitement), la restauration donne de meilleurs résultats.

Dans les deux cas, il est nécessaire que le patient ait une certaine conscience de ses troubles et qu’il puisse accéder à l’apprentissage et à l’utilisation d’une technique.

Les ordinateurs peuvent également, par eux-mêmes, être utiliser comme « prothèse cognitive ».

Par exemple, grâce à certains logiciels, le patient sera informé des tâches à faire en temps utile. Par exemple, prendre des médicaments à heures régulières, ou bien faire telle activité. L’intérêt par rapport à un simple minuteur est de garder en mémoire une information, de la répéter facilement, de la modifier éventuellement, de la programmer pour plusieurs utilisations en une seule fois...

Un autre exemple, plus spécifique, concerne les aphasiques lorsque le versant expressif est gravement touché. Il est possible d’enregistrer « en vrai voix » des expressions quotidiennes qui pourront être rappelées rapidement par le patient avec des icônes par exemple.

D’autres prothèses peuvent aider les patients dont les fonctions exécutives sont atteintes. Certains systèmes comportent des entrées sur organiseur et sur PC, et des sorties audio ou visuelles. L’apprentissage peut ne pas être aisée, mais les résultats au quotidien sont notables.

Résultats actuels et tendances.

La plupart des études indiquent clairement que les meilleurs résultats apparaissent lorsque le travail est ciblé, spécifique à un trouble, et non lorsqu’il s’agit d’un entraînement cognitif général.

Mais dans tous les cas, ces techniques technologiques semblent plus performantes que les techniques traditionnelles.

La difficulté est d’ évaluer le résultat à long terme. Une étude de Barbara Wilson a montré que, plusieurs années plus tard, la plupart des patients utilisaient bien les aides mnésiques. Par contre, les résultats d’évaluation indiquaient que 31% seulement s’étaient améliorés (contre 58% qui n’avaient pas évolué).

Les tendances en matière de logiciels montrent un intérêt fort pour la reprise d’activités du quotidien : conduite automobile, mathématiques au quotidien, reconnaissance de visages, rappel des rendez-vous. On peut aussi noter que les programmes utilisent pleinement les ressources nouvelles en matière de multimédia et de capacité de mémoire, permettant d’avoir des produits attractifs et adaptés à chaque cas.

D’autres outils constituent des prothèses spécifiques. Par exemple, le système NeuroPage (1994) qui est un pager facilement programmable destiné aux personnes présentant des troubles de mémoire.

Il existe bien sûr aussi des systèmes permettant de stocker (puis de délivrer) des informations, y compris des montres digitales. Dans ce domaine, les PDA (Personal Digital assistants) du type Palm peuvent être utilisés mais avec un apprentissage conséquent. De même, on peut utiliser certains programmes sur PC, comme Outlook, qui conservent les tâches à faire et les contacts et qui délivrent des alarmes lorsque le moment est venu.

Certains troubles plus spécifiques peuvent être en partie compensés par des outils spécialisés.

Ainsi, les personnes ayant des difficultés à taper des mots ou un texte sur le clavier (troubles moteurs ou visuels) peuvent être aidées par des logiciels de reconnaissance de la parole, appelés également logiciels de dictée. Ces systèmes ont besoin d’un apprentissage non négligeable. Mais une fois cette phase réalisée, les paroles deviennent avec un taux d’erreur faible en langage courant un texte directement utilisable sur un traitement de texte comme Word, donc imprimable ou « e-mailable ».

Ces logiciels ont également la capacité de « dire » le texte, permettant de vérifier les erreurs, mais également d’être utilisés par les personnes à parole très réduite (par exemple les dysarthriques) si elles peuvent taper un texte sur le clavier. Il sera même possible ainsi de travailler son articulation ou sa production prosodique.

Malgré leurs progrès permanents, les nouvelles technologies n’ont pas permis de restaurer les troubles cognitifs des cérébro-lésés. Par contre, elles s’avèrent davantage efficientes en ce qui concerne la compensation, à condition qu’elles soient bien adaptées aux troubles.

Les progrès récents (Internet, DVD) permettront d’améliorer encore les traitements en même temps que le prix sera diminué. On parle déjà de « téléréhabilitation ».

Toutefois certaines questions doivent continuer à être posées avant d’utiliser ces technologies :

• Peut-on comparer ce type précis de traitement avec un traitement classique en terme d’efficacité et de coût ?

• Quels troubles cérébraux concernent précisément tel logiciel ?

• Quel est le moment optimal pour débuter un tel traitement ?

• Quel rythme serait le meilleur ?

Référence:

Bill LYNCH

Journal of Head Trauma Rehabilitation, Octobre 2002,